zał. nr 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
SKŁADANE W POSTĘPOWANIU W SPRAWIE UDZIELENIA
ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Część I
Informacje dotyczące instytucji zamawiającej i postępowania o udzielenie zamówienia

1.	Nazwa, adres i dane kontaktowe instytucji zamawiającej.

Nazwa: Gmina Kuźnia Raciborska
z siedzibą ul. Słowackiego 4, 47-420 Kuźnia Raciborska             
tel: 32 419 14 17,   fax: 32 419 14 32

Dane kontaktowe:
tel. (32) 414-74-01; fax. (32) 414-74-01
www.kuzniaraciborska.pl; e-mail: przetargi@umkuznia.pl

Tytuł zamówienia: „Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego w wysokości 1 900 000,00 zł (jeden milion dziewięćset tysięcy złotych) na finansowanie planowanego deficytu budżetu gminy oraz spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów.”

2.	Nr nadany sprawie przez zamawiającego: IB.271.9.2018

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

Część II
Informacje dotyczące wykonawcy

A.	Informacje na temat wykonawcy.

a)	Nazwa wykonawcy:
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
b)	Osoba wyznaczona do kontaktów:
_______________________________________________________________________________	
Tel. ___________________________________	Fax. __________________________________	
www. _________________________________	e-mail: ________________________________	

B.	Informacje na temat przedstawicieli prawnych Wykonawcy.

Proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres (-) osoby (osób) upoważnionych do prawnego reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
a)	Imię i nazwisko: 
_____________________________________________________________________________
b)	Stanowisko / Działający jako:
_____________________________________________________________________________
c)	telefon: __________________________
d)	e-mail: ___________________________

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

Część III
Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.) - dalej jako ustawa Pzp

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 

„Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego w wysokości 1 900 000,00 zł (jeden milion dziewięćset tysięcy złotych) na finansowanie planowanego deficytu budżetu gminy oraz spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów.”

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24. ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp, tj. w okolicznościach wskazanych w pkt XII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy  wykluczenia z postępowania na podstawie art.______ ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych              w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub ust. 5 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE  SIĘ  WYKONAWCA (jeżeli dotyczy):

Oświadczam, że następujący/e podmioty, na zasoby którego/ych powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (jeżeli dotyczy):

Oświadczam, że następujący/e podmioty, będący/e podwykonawcą/ami: 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Podać pełną nazwę/firmę, adres a także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

Część IV
Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.) - dalej jako ustawa Pzp

DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 

„Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego w wysokości 1 900 000,00 zł (jeden milion dziewięćset tysięcy złotych) na finansowanie planowanego deficytu budżetu gminy oraz spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów.”
Oświadczam co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego                          w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w pkt IX.

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wskazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w pkt IX, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
w następującym zakresie: 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w powyższych oświadczeniach (Część I do IV)  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim.

W imieniu Wykonawcy

___________________________
(podpis, pieczęć)
_______________(miejscowość), ______________(data)